09 janeiro 2013

Socorro em montanha – 7ª parte - HEMORRAGIAS

Cada pessoa tem no corpo uma quantidade de sangue correspondente aproximadamente a 1/13 ou 7 a 8% do peso corporal (cerca de 5-6 litros no adulto). Essa quantidade de sangue circula dentro de uma rede muito complexa de canais denominados vasos sanguíneos, no meio da qual existe um órgão que o impulsiona e faz circular. Esse órgão é o coração.
Em funcionamento normal a rede de vasos sanguíneos está completamente cheia de sangue, o qual também preenche o coração.
O coração trabalha por contrações e relaxamentos sucessivos. Em cada contração sai sangue do coração para os vasos sanguíneos e em cada relaxamento volta a esse órgão uma quantidade igual de sangue.
O sangue que sai do coração vai ser distribuído por todo o corpo, levando às células os elementos nutritivos absorvidos nos intestinos e o oxigénio do ar ventilado, o qual é absorvido nos pulmões.
Os vasos sanguíneos que, partindo do coração, se vão distribuir por todo o corpo, chamam-se Artérias. Estas no seu percurso, ramificam-se repetidamente, originando artérias de calibre cada vez menor, até que no final (junto às células) têm a espessura de cabelos, designando-se por Capilares. Uma vez livre do oxigénio e dos elementos nutritivos, o sangue absorve o dióxido de carbono e os produtos de excreção que devem ser eliminados. Para isso, o sangue volta ao coração, com passagem pelos pulmões, onde aquele gás é expulso para a atmosfera. Os vasos que conduzem o sangue de volta ao coração chamam-se veias.







Pulsação

A rede de vasos sanguíneos está normalmente cheia de sangue, o qual exerce uma pressão uniforme nas paredes internas dos vasos, mantendo-as, assim, sempre abertas. O sangue também enche o coração quando este está em relaxamento (diástole). Quando o sangue sai do coração para a artéria aorta e restantes vasos, impulsionado pela contracção cardíaca (sístole), a força e a velocidade que animam a deslocação dessa massa de sangue, ocasionam distensão ligeira das paredes arteriais, como consequência do embate desse sangue na rede vascular.

Essa onda de choque, síncrona com os batimentos cardíacos, transmite-se até às pequenas arteríolas mais distantes do coração. Portanto pode dizer-se, que a pulsação é a sensação palpável de distensão momentânea das artérias provocada pelo impulso e choque de uma massa de sangue nas paredes arteriais como consequência da contracção cardíaca. A pulsação permite avaliar indirectamente como o coração se comporta em dado momento.

A pulsação pode sentir-se colocando 2 ou 3 dedos (nunca o polegar) sobre uma artéria que passe à superfície do corpo. Os pontos mais frequentes para procurar a pulsação são no punho (arteria radial), no pescoço (artéria carótida), face interna do braço (artéria umeral) e virilha (artéria femural), sendo no entanto os mais comuns o carotídeo e o radial.






Conceito de hemorragia

Chama-se hemorragia à saída de sangue dos vasos sanguíneos como consequência da sua ruptura.  A perda de grande quantidade de sangue (por exemplo, mais de 50% do volume sanguíneo) torna-se uma situação muitíssimo perigosa conduzindo rapidamente à morte. Apenas uma paragem cardiopulmonar tem prioridade de socorro sobre as hemorragias.

Acontece por vezes, que uma ferida relativamente pequena origina uma hemorragia bem abundante, difícil de controlar. Esse facto deverá alertar o socorrista/montanheiro para a possibilidade do paciente sofrer de hemofilia. Estes doentes estão geralmente identificados como tal, com documentos que dão indicações precisas sobre a actuação de emergência nesse tipo de situações.






Classificação e características das hemorragias

. Quanto à localização

Hemorragias externas

São aquelas em que o sangue sai através de uma ferida.

Hemorragias exteriorizáveis por orifícios naturais ou internas visiveis

São aquelas em que o sangue sai para o exterior por um dos orifícios naturais do corpo humano: ânus, boca, nariz, ouvidos, uretra, vagina.

Hemorragias internas invisiveis

Dizem-se internas quando o sangue drena para uma cavidade do organismo, daí derivando que este não seja observável.  As hemorragias internas podem ocorrer em situação de trauma (por exemplo, lesões torácicas, com suspeita de fractura de costelas; forte impacto ao nível do abdome; politraumatizados graves; feridas penetrantes; queda de altura superior à do corpo da vítima) ou de doença (por exemplo, úlcera do estômago).

. Quanto ao tipo de vaso sanguíneo

Hemorragias arteriais

Surgem como consequência da ruptura de uma artéria. O sangue apresenta cor vermelho-vivo, saindo em jacto simultaneamente com cada sístole ventricular. Este tipo de hemorragia, geralmente com muito sangue, é muito difícil de controlar.




Hemorragias venosas

Surgem como consequência da ruptura de uma veia. O sangue tem uma cor vermelho-escuro e sai de forma regular e contínua, já que está sujeito a uma pequena pressão. Este tipo de hemorragia é geralmente mais fácil de detectar e de menor gravidade que a hemorragia arterial, embora a não prestação de socorro possa ser fatal.






Hemorragias capilares

Este grupo de hemorragias inclui aquelas originadas a partir da ruptura de vasos sanguíneos capilares arteríolas e vénulas. O sangue drena lentamente, sendo fácil o seu controlo. A maior parte das vezes a hemostasia (mecanismos naturais que o próprio corpo utiliza para combater uma hemorragia)dá-se espontaneamente.






Gravidade de uma hemorragia

A gravidade de uma hemorragia depende essencialmente de três factores, a saber: velocidade com que o sangue sai do(s) vaso(s) sanguíneo(s); volume de sangue perdido; e características do paciente (idade, estado geral, peso).




Sinais e sintomas

Uma vítima de hemorragia poderá apresentar alguns destes sinais e sintomas:

. Saída evidente de sangue
. Dor local ou iradiante
. Agitação
. Ansiedade
. Inconsciência
. Taquipneia
. Taquicardia
. Hipotermia
. Hipotensão
. Acufenos (zumbidos nos ouvidos)
. Palidez e suores frios
. Mal-estar geral ou enfraquecimento: dor visceral (torácica, abdominal), dor esquelética
. Náuseas e/ou vómitos
. Sede (sempre que há perda de líquidos orgânicos em quantidade
. Gradual dificuldade de visão
. Púpilas dos olhos progressivamente dilatadas

O volume da hemorragia pode ser estimado grosseiramente através de uma avaliação do sangue perdido no local. Os locais mais frequentes de hemorragias internas são o tórax e o abdome. O fígado (localizado no quadrante superior direito) e o baço (quadrante superior esquerdo) são os órgãos abdominais que mais frequentemente produzem hemorragias abundantes.

Algumas fracturas, especialmente as de bacia e fémur, são particularmente graves, podendo provocar hemorragias internas graves e conduzir ao choque. Geralmente o traumatismo crâneo-encefálico isolado não causa choque hipovolémico (diminuição do volume de sangue) em adultos.






Actuação de emergência em caso de hemorragia da palma da mão

Por se tratar de um local onde existe uma rede muito densa de vasos sanguíneos, podendo, por esse motivo, qualquer golpe ocasionar uma perda abundante de sangue, a hemorragia merece uma actuação muito especial. Começa-se pela compressão manual directa, se for possível executá-la (ausência de corpos estranhos ou fractura), mas feita pela própria vítima (se estiver consciente). Assim:




  - Colocar um rolo de pano na palma da mão que deve ser apertado pela vítima.
  - Rodar o seu punho de modo que os dedos fiquem voltados para baixo.
  - Colocar por baixo uma gravata larga (caso de lenços triangulares) que irá de seguida envolver toda a mão, de modo que a ponta do lado do dedo polegar venha a cobrir os seus 4 dedos desde o indicador até ao mínimo e a outra cubra o dedo polegar.
  - Puxar para si a mão da vítima, com o antebraço perpendicular ao seu corpo e, alternadamente, puxar as pontas da gravata em sentido contrário, de modo a obrigar os dedos da vítima a apertarem o rolo de pano e atando-as depois à volta do punho.
  - Executar a suspensão do membro superior.



Actuação de emergência em caso de hemorragias externas graves

. Pedir ajuda (tentar alertar as equipes de resgate do local)
. Posição: auxiliar o sinistrado a colocar-se na posição supino, prevenindo uma eventual lipotimia. Se necessário, elevar as extremidades inferiores a 30º do plano horizontal, ou mantendo o membro mais elevado do que o coração.
. Prevenir o choque hipovolémico e cobrir o sinistrado com um lençol isotérmico.
. Pressão Directa
  - Avaliar os riscos para o socorrista/montanheiro. (se possível usar luvas de latex)
  - Cortar a roupa e deixar exposta a ferida. Verificar a presença de objectos cortantes, que poderão causar feridas ao socorrista/montanheiro.
  - Não perder tempo. Aplicação imediata de uma pressão directamente sobre a ferida hemorrágica (cerca de 10 minutos) com os dedos ou palma da mão, preferencialmente sobre compressas esterilizadas (de gaze ou pano) ou lenços triangulares.



  - As primeiras compressas aplicadas não deverão ser retiradas, aplicando as demais em cima daquelas. Sobre as compressas aplicar um penso maior do que o local atingido, seguro com uma ligadura elástica bem apertada, mas não impeditiva da passagem da corrente sanguínea. 

- Este método, também apelidado de “compressão manual directa”, é adequado em 90% das hemorragias externas. Embora tenha algumas contra-indicações. Assim não  se deve utilizar a pressão directa quando a hemorragia está associada a uma fractura, ou no local da hemorragia existirem corpos estranhos empalados como, vidros, paus,  ou objectos cortantes.






Corpo estranho empalado

Se não é possível aplicar uma pressão directa, devido à presença de um corpo estranho empalado, devem premer-se com firmeza os bordos contra esse corpo.

Colocar uma compressa sobre a ferida para reduzir o risco de infecção. Utilizar rolos de ligadura (ou uma “sogra”) a fim de formar uma compressa da mesma altura do objecto. Segurar de seguida a compressa enrolando a ligadura por cima. Não se deve exercer pressão sobre o objecto empalado.




  -  Quando a hemorragia é num dos membros, deve elevar-se a zona para contrariar a força da gravidade, diminuindo a pressão sanguínea no membro ferido. A zona ferida deve ter um ponto de apoio, de modo a não ficar pendente: utilizar, por exemplo, um tiracolo de elevação. Não se realiza este movimento caso seja evidente ou se suspeite da existência de fractura.




. Pressão indirecta

  - Quando a pressão directa não pode ser aplicada, por impeditivos decorrentes da natureza da situação, o socorrista/montanheiro pode utilizar um método alternativo: a “pressão indirecta”.

  - A pressão indirecta consiste em pressionar nos pontos de compressão arterial, na raiz dos membros, no trajecto da artéria principal, impedindo assim a progressão da corrente sanguínea a jusante desse ponto. O socorrista/montanheiro poderá considerar dois pontos de aplicação da pressão indirecta:

  - No membro superior: na artéria umeral.

  - No membro inferior: na artéria femural.

  - A pressão indirecta só poderá ser aplicada num máximo de 10 minutos (podendo extender-se a 15 minutos na artéria femural), ao fim dos quais se aliviará a pressão durante 1 a 1,5 minutos. Se a hemorragia persiste. O socorrista/montanheiro voltará a comprimir a artéria, desta vez um pouco mais acima ou mais abaixo do local anteriormente comprimido.


  - Após o controlo da hemorragia, procede-se como no método anterior, cobrindo a zona da ferida com compressas (de preferência esterilizadas), seguras por uma ligadura elástica compressiva.

. Aplicações frias

A aplicação de frio, de modo indirecto no local (por exemplo, saco de frio instantâneo, saco com gelo, envolvido por um pano) contribui para a diminuição das perdas sanguíneas, já que provoca vasoconstrição.
A aplicação de frio não deve exceder os 10 minutos de cada vez, pois corre-se o risco de provocar dificuldade na circulação sanguínea e lesões nos tecidos moles (queimaduras pelo frio).



. Garrote arterial

A utilização do garrote, ou torniquete, deve ser apenas considerada quando os restantes métodos não se revelem suficientes, estando em perigo a vida da vítima (por exemplo, amputação traumática). Trata-se do último recurso, uma vez que  a sua utilização é extremamente perigosa, envolvendo muitos problemas que colocam directamente em perigo a vida do sinistrado.


Deve ser utilizado como último recurso

  - Quando fracassaram as medidas anteriores e exista um grande volume de sangue aparentemente perdido com instalação de um choque hipovolémico.
  - Quando o socorrista/montanheiro se encontra sozinho com o sinistrado que, tendo uma grande hemorragia, apresenta ainda uma paragem cardíaca (presenciada).
  - Em situações com múltiplas vítimas com hemorragias e número de socorristas/montanheiros insuficientes.


Poderá eventualmente ser utilizado em:

  - Amputação traumática das extremidades sem esmagamento.
  - Grande destruição de tecidos.
  - Dilaceração de tecidos dos membros com perda de substância.

Perigos:

  - Isquémia a jusante do ponto de aplicação (em cerca de 10 minutos).
  - Traumatismo no local de aplicação.
  - Destruição do tecido muscular estriado dos membros (rabdomiólise)
  - Sindromas de reperfusão e de revascularização.
  - Insuficiência renal aguda.



Diferença de acção entre o ponto de pressão arterial e o garrote:

  - O garrote impede toda a circulação no membro.
  - O ponto de pressão arterial deixa livre a circulação colateral.


Técnica:

  - Retirar a roupa do membro ferido.
  - Usar uma ligadura larga (não elástica), um lenço triangular uma gravata, um cinto, etc, na raiz do membro. Nunca usar um garrote de borracha.
  - Aplicar a ligadura (de 7–10 cm), apertando bem, até impedir a passagem da corrente sanguínea para jusante do ponto de aplicação do garrote. Aplicar de seguida um pau e fazer um torniquete para melhorar o aperto.
  - Não retirar nem aliviar a ligadura aplicada. No centro hospitalar os técnicos de saúde encarregar-se-ão disso.
  - Deixar sempre o membro garroteado bem à vista.
  - Marcar a hora da garrotagem na testa da vítima com um marcador ou um baton (por exemplo, HG 1735 = hemorragia grave aplicado garrote às 17h:35m).





Actuação de emergência em caso de hemorragia interna

. Dar o alerta às equipas de resgate da região.

. Posicionamento

  - Imobilizar completamente a vítima, impedindo movimentos.
  - Se estiver consciente, posicionar a vítima com elevação dos membros inferiores. Esta posição não deve ser feita  quando a vítima tem traumatismo crâneo-encefálico, traumatismos das extremidades ou dificuldade respiratória.


No caso de traumatismo das extremidades, com a pressão arterial baixa mas moderada e sem dificuldades respiratórias, pode optar-se pela posição de Trendelemburg com a utilização de um plano duro, tal como se pode ver na ilustração de baixo.



- Nas demais situações fazer decúbito dorsal. Em caso de inconsciência, evitar a queda da língua, e colocar a vítima em decúbito lateral, controlando a coluna cervical com alinhamento da cabeça, pescoço e tórax (nariz-umbigo).

. Outras medidas

  - A aplicação de frio (não descomedido) na área suspeita poderá diminuir o processo hemorrágico.
  - Aliviar toda a peça de vestuário que comprima o acidentado, a fim de facilitar a circulação sanguínea (pescoço, tórax e abdómen).
  - Prevenir o choque hipovolémico: com o recurso a um lençol isotérmico.
  - Não dar nada de beber ao sinistrado.
  - Vigiar continuamente as funções vitais.



Hemorragias exteriorizáveis por orifícios naturais



Otorragia

Consiste na saída de sangue pelo ouvido

A otorragia indica a possibilidade de se estar perante uma situação grave, resultante da fractura da base do crâneo



Actuação de emergência:

Em casos leves

  - Limpeza do pavilhão auricular



Em casos Graves

 Posicionamentos

  - Inconsciente: adoptar a posição lateral de segurança sobre o ouvido que sangra.
  - Suspeita de trauma: posição de decúbito dorsal, com controlo da via aérea e da coluna cervical.
  - Não tamponar, permitindo que o sangue saia, de forma a diminuir a pressão intra craneana.
  - Cobrir o ouvido com uma compressa esterilizada, se possível.
  - vigiar as funções vitais.




. Epistaxe

Corresponde à saída de sangue pelo nariz.


Tal como na otorragia, poderá significar a possibilidade de se estar perante uma situação grave, a já mencionada fractura da base do crâneo.


. Actuação de emergência

  - Colocar o sinistrado na posição de semi-sentado com a cabeça inclinada para a frente.


Posição de semi-sentado

  - Compressão digital nas duas narinas, na parte carnuda, durante cerca de 10 minutos, pedindo ao sinistrado para respirar pela boca.


  - Tamponamento anterior das duas narinas com compressas.
  - Arrefecimento do local com frio, aplicado indirectamente.
  - Pedir ao sinistrado que não fale, grite, tussa, cuspa ou fungue para não dificultar a formação de coágulos.
  - Se ao fim de 10 minutos, aliviada a compressão, a hemorragia persiste, deve aplicar-se nova pressão durante mais períodos de 10 minutos.
  - Se a hemorragia persistir depois de 30 minutos, será conveniente tentar contactar as equipas de resgate da zona.
  - Uma vez controlada a hemorragia, o paciente deve colocar a cabeça inclinada para a frente e o socorrista/montanheiro deve lavar-lhe suavemente o nariz e a boca com água tépida.
  - Aconselhar repouso durante umas poucas horas e evitar esforços, sobretudo que impliquem a assoadela do nariz.



Hemorragia pela boca

Hematemese

. Definição

Saída de sangue pela boca proveniente do sistema digestivo alto.

. Sinais e sintomas

  - O sangue vomitado pode ser vermelho brilhante ou ter um aspecto de borras de café (vómitos misturados com sangue digerido).
  - Se ocorrer perda significativa do volume sanguíneo pode surgir taquipneia, taquicardia e hipotensão.

. Actuação de emergência

  - Aplicação de frio local.
  - Aliviar as peças de vestuário que comprimam o sinistrado, facilitando a circulação sanguínea.


. Posicionamento

  - Sinistrado consciente:  posição de semi-sentado com pernas flectidas.
  - Sinistrado inconsciente: posição lateral de segurança.
  - Sinistrado com suspeita de trauma: decúbito dorsal.
  - Não dar nada de beber ou de comer ao sinistrado.
  - Prevenir o choque hipovolémico: cobrindo o sinistrado com um lençol isotérmico.
  - Vigiar continuamente as funções vitais.



Hemoptise

. Definição

Inclui  tanto a expectoração mucosa raiada de sangue como a saída de sangue pela boca procedente da árvore broncopulmonar. A hemoptise maciça define-se como a saída de 200-600 ml/24 horas ou mais de 100 ml/dia durante 3 a 7 dias e requer intervenção imediata para evitar a asfixia por alterações na hematose. Na hemoptise mediana a saída de sangue é de cerca de 20-200 ml/24h, enquanto na hemoptise escassa o valor se situa à volta de 20 ml/24h.

. Sinais e sintomas

  - Tosse.
  - Sangue vermelho-vivo, misturado com espuma e cheiro a óxido.
  - Probabilidade da ocorrência de:
  - Dispneia
  - Taquicardia
  - Hipertermia
  - Dor toráxica
  - Sudação nocturna (por exemplo, associada a tuberculose pulmonar)
  - Hipotensão


. Actuação de emergência

  - Tentar contactar as equipes de resgate da zona.
  - Tranquilizar o sinistrado, que amiúde se apresenta com um estado de ansiedade e angústia importantes pela emissão de sangue.
  - Aplicar frio indirectamente sobre o local.
  - Aliviar as peças de roupa que comprimam o sinistrado, facilitando a circulação sanguínea.


. Posicionamento:

  - Sinistrado consciente: posição de decúbito lateral sobre o lado provável da lesão.
  - Sinistrado inconsciente: posição lateral de segurança.
  - Sinistrado com suspeita de trauma:  decúbito dorsal.
  - Não dar nada de beber ou de comer ao sinistrado.
  - Guardar amostras do vómito para observação médica posterior.



. Melena

. Definição
Uma melena corresponde a uma hemorragia pelo ânus, de origem gastrointestinal superior, com fezes escuras e alcatroadas, com consistência mole e cheiro intenso. Pode ter origem em úlcera péptica, esofagite ou varizes gastroesofágicas, entre outras causas menos frequentes. São necessários mais de 100 ml de sangue para surgir uma situação de  melena.
Uma hematoquésia corresponde a uma saída de sangue (> 1000 ml) pelo anus de origem rectal, proveniente, por exemplo, de lesões anais (hemorroidas, fissuras), traumatismo rectal, colite, etc.


. Sinais diferenciados

  - No caso da melena,  o sangue apresenta-se muito escuro, com cheiro fétido, misturado com fezes.
  - Na hematoquésia o sangue é vermelho-vivo ou acastanhado.


. Actuação de emergência

  - Tentar contactar as equipes de resgate da zona.
  - Lavar a zona anal com água.
  - Posicionar a vítima em decúbito dorsal com membros inferiores unidos.
  - Prevenir o choque hipovolémico: cobrir com lençol isotérmico.
  - No caso das hematoquésias, associadas por exemplo a hemorroidas, pode eventualmente aplicar-se gelo indirecta e localmente.
  - Vigiar as funções vitais.



Metroragia

. Definição
Hemorragia pela vagina que aconteça entre menstruações ovulatórias cíclicas.

. Sinal diferenciado
Saída de sangue pela vagina que pode dever-se a lesões cervicais ou endometriais.



. Actuação de emergência

  - Tentar alertar as equipas de resgate da zona.
  - Colocar um penso hemostático na vagina.
  - Posicionar a vítima na posição de semi-sentada com os pés cruzados.
  - Prevenir o choque hipovolémico: cobrir com lençol isotérmico.
  - Vigiar continuamente as funções vitais.

Como norma geral, enquanto não se demonstre o contrário, em montanha devemos assumir que qualquer politraumatizado que esteja taquicárdico e frio, se encontra em choque. E um grande hemorrágico é com toda a certeza um grande chocado.

Voltamos a lembrar, que todos estes métodos necessitam de ter por base  treino e supervisão de um profissional, portanto aconselhamos a frequência de um curso de socorrismo, de forma a aprender simples gestos que salvam vidas, mas que se utilizados inadequadamente, podem retirá-las. Sejam conscientes e…




Boas caminhadas

Sem comentários:

Enviar um comentário

comentários