Socorro em montanha – 12ª parte - Traumatismo vertebromedular

Traumatismo vertebromedular

O traumatismo vertebromedular é uma das situações mais complicadas de socorro. Um gesto mal feito será o suficiente para causar lesões permanentes no sinistrado, pelo que o principal socorro se concentra na imobilidade do sinistrado. Tentaremos ao longo deste artigo elucidar os montanheiros para reconhecerem este tipo de trauma e actuarem da melhor forma possível. Como sempre iniciaremos com um pouco de anatomia, para melhor compreensão da matéria.

Anatomia da coluna Vertebral

A coluna vertebral representa o conjunto de ossos articulados (vértebras) que formam o eixo de sustentação corporal dos vertebrados, contendo no seu interior um orifício que trespassa longitudinalmente cada unidade vertebral e que forma um canal no qual se aloja a medula espinhal. A sua estrutura é diferenciada evolutivamente e desempenha várias funções, sendo a principal a relacionada com a mobilidade, no entanto também é suporte da viabilidade e manutenção da postura erecta do tronco, suporte do peso corporal e ligação de todas as suas regiões desde a occipital até ao sacro, possibilita a agilidade e movimento dos membros superiores e inferiores, actua como protectora de órgãos e vísceras vitais auxiliada pelas costelas que se encontram ligadas à coluna, assegura absorção e dissipação de choques mecânicos e pressão gravitacional e é também a protecção da ramificação do sistema nervoso central (medula).

A principal característica da coluna vertebral é a sua flexibilidade, pois as vértebras possuem mobilidade entre si, sendo esta estabilidade fornecida pela sua estrutura de ligação e osteomuscular. A coluna tem 4 curvaturas fisiológicas que não existem ao acaso, a lordose cervical, a cifose torácica, a lordose lombar e a cifose sacra e a coccigea.

A lordose cervical vai do atlas até à segunda vértebra torácica, a cifose torácica vai da segunda vértebra torácica até à décima segunda, tendo variações individuais. A lordose lombar  é a curvatura que se estende da décima segunda vértebra torácica até à transição lombosacra.  A sua forma advém da adaptação às forças de carga e locomoção, que inicia a partir do momento em que a pessoa começa a deambular. A curvatura sacra da articulação lombosacra ao cóccix e a sua concavidade anterior direcciona-se para a frente e para baixo. Essas curvaturas têm para a coluna uma função muito especial, que é equilibrar e facilitar a distribuição do peso e das forças compressivas, impedindo a sobrecarga de áreas específicas.

A coluna vertebral é constituída por um conjunto de 32/33 ossos (vértebras) distribuídas por 7 cervicais, 12 torácicas ou dorsais, 5 lombares, 5 sagradas e 3-4 coccigeas.

Cada vértebra é constituída por um corpo vertebral, 3 apófises e buraco vertebral.

Entre cada corpo vertebral existe o chamado disco invertebral (disco de cartilagem).

Conforme já foi dito, a sobreposição das vértebras permite o alinhamento dos diferentes buracos vertebrais, formando um canal vertebral ou medular, no qual se aloja a medula espinhal.

Normalmente a coluna vertebral pode suportar forças de até 1.360 joules de energia. Deslocamentos em alta velocidade e desportos de contacto costumam aplicar forças acima desta quantidade sobre a coluna. Mesmo na colisão de veículos a baixa velocidade ou moderada, o corpo não contido de uma pessoa de 68 kg pode facilmente exercer de 4.080 a 5.440 joules de força contra a coluna, quando a cabeça é repentinamente arremessada contra o para-brisas ou o tecto de um veículo. Força semelhante pode ocorrer quando um motociclista de moto de neve é atirado por cima da moto ou quando um esquiador em alta velocidade colide com uma árvore.

Anatomia da medula espinhal

A medula espinhal é a continuação do cérebro e começa na base do tronco cerebral, passando através do forame magno (o orifício na base do crânio) e através de cada vértebra até ao nível da segunda vértebra lombar (L2). O sangue é levado para a medula espinhal pelas artérias vertebrais e espinhais. A medula espinhal é constituída de substância cinzenta e branca. A substância branca contém os tratos espinhais que por sua vez são divididos em dois tipos:

1. Os tratos neurais ascendentes levam impulsos sensitivos das regiões do corpo através da medula até ao cérebro. Tratos neurais ascendentes podem ainda ser divididos em tratos que levam as diferentes sensações de dor e temperatura: tato e pressão; e impulsos propriosensitivos, vibração, posição e tato leve. Os tratos que levam as sensações de dor e temperatura através do corpo, seguem por uma rota nervosa pela qual a informação do lado direito do corpo cruza para o lado esquerdo da medula espinhal, seguindo então para o cérebro. Em contrapartida, o trato nervoso que carrega as sensações de posição, vibração e tato proprioceptivo não cruzam a medula espinhal. Estas informações sensoriais são levadas ao cérebro pelo mesmo lado da rota nervosa da medula espinhal.

2. Os tratos neurais descendentes são responsáveis por levar impulsos motores do cérebro para o corpo através da medula e controlam todos os movimentos musculares e o tónus muscular. Estes tratos descendentes também não cruzam a medula. Portanto, o trato motor do lado direito da medula controla a função motora do lado direito do corpo. Estes tratos motores cruzam no tronco cerebral, então a partir deste ponto, o lado esquerdo do cérebro controla a função motora do lado direito do corpo e vice-versa.

À medida que continuamos a descer pela medula espinhal, pares de nervos ramificam-se da medula em cada vértebra e estendem-se para as várias regiões do corpo. Existem 31 pares de nervos espinhais e são designados de acordo com o nível de onde emergem. Cada nervo tem duas raízes em cada lado. A raiz dorsal é para impulsos sensitivos e a raiz ventral para impulsos motores. Estímulos neurológicos passam entre o cérebro e cada parte do corpo através da medula e pares específicos destes nervos.

À medida que se ramificam da medula espinhal, estes nervos passam através de um ponto no lado lateral inferior da vértebra, posterior ao corpo vertebral, chamado de forame intervertebral, que são discos invertebrais semelhantes à cartilagem e que ficam entre os corpos de cada vértebra agindo como amortecedores de choque. Estes ramos de nervos têm várias funções de controlo e os seus niveis na medula são representados por dermátomos. Um dermátomo é uma área sensitiva do corpo que fica sob o controle de uma raiz nervosa. Colectivamente, os dermátomos permitem que as áreas do corpo sejam mapeadas para cada nível espinhal.

Os dermátomos podem ser usados para ajudar a determinar o nível da lesão da medula espinhal. O socorrista deve ter em mente duas referências: o nível dos mamilos, correspondente ao dermátomo T4 e o nível do umbigo, correspondente ao dermátomo T10.

Por exemplo, nos adultos, o processo de inspiração e expiração exige tanto a incursão do tórax quanto mudanças apropriadas na forma do diafragma. O diafragma é enervado pelos nervos frênicos, que se ramificam dos nervos originários da medula entre os niveis C2 e C5. Se a medula acima do nível de C2 ou os nervos frênicos forem cortados, ou de qualquer maneira interrompidos, o sinistrado perde a capacidade de respirar espontaneamente. Estes doentes necessitam, portanto, de ventilação com pressão positiva assistida.

A medula espinhal é envolvida pelo líquido cefalorraquidiano (LCR) e é envolta por um revestimento dural. Este revestimento dural cobre o cérebro e continua para baixo até à segunda vértebra sacra, onde existe um reservatório em forma de saco, chamado grande cisterna. O LCR produzido pelo cérebro passa ao redor da medula e é absorvido nesta cisterna. O LCR desempenha a mesma função para a medula e para o cérebro: funciona como um amortecedor importante contra lesões durante movimentos rápidos e graves.

Após esta breve introdução anatómica da coluna vertebral, vamos abordar o tema propriamente dito do socorro ao traumatismo vertebromedular.

Na coluna vertebral podem surgir as seguintes lesões:

. Desalinhamento de um corpo vertebral.

. Esmagamento parcial ou total de um corpo vertebral.

. Fractura das apófises

Destas lesões podem surgir as seguintes complicações:

. Compressão de ramos da medula espinhal, podendo produzir achatamento total do corpo ou compressão em cunha.

. Seccionamento de ramos da medula espinhal.

. Seccionamento do tronco principal da medula espinhal.

. Fracturas que produzem pequenos fragmentos de osso, que podem alojar-se no canal espinhal, próximo da medula.

. Superestiramento ou laceração dos ligamentos e músculos, produzindo uma relação instável entre as vértebras.

Qualquer uma destas lesões esqueléticas podem resultar imediatamente em secção irreversível da medula ou podem comprimir ou estirar a medula. Em muitos sinistrados, porém, a lesão das vértebras resulta numa coluna vertebral instável, mas não produz uma lesão imediata da medula. Além disso, sinistrados com lesão espinhal também têm 10% de probabilidades de possuir alguma outra fractura espinhal. Portanto, a coluna deve ser imobilizada completamente em todos os sinistrados que apresentarem suspeita de lesão na coluna vertebral. A ausência de déficite neurológico não elimina a possibilidade de fractura óssea ou de coluna instável. Embora a presença de respostas motoras e sensitivas adequadas nas extremidades, indique que a medula está intacta no momento, não quer dizer que indica ausência de lesão nas vértebras nem nas estruturas ósseas ou de partes moles associadas. Uma percentagem significativa de sinistrados com coluna instável não apresenta déficite neurológico. É portanto, necessário realizar uma avaliação completa e minuciosa ao sinistrado.

Num traumatismo vertebromedular, quanto mais acima estiver localizada a lesão, mais graves poderão ser as suas consequências.

Existe um mecanismo que pode provocar lesões a nível vertebromedular (TVM) conhecido por “golpe de chicote”. Se um montanheiro, sem contar, for abalroado pelas costas por um animal de médio/grande porte ou inclusive um companheiro que caminha na sua traseira e que por acidente tropeça ou cai desamparada e violentamente contra as costas do companheiro da frente, ou inclusive um montanheiro caír para a frente e bater violentamente com o queixo no solo, etc,  geralmente provoca que o pescoço de quem levou a pancada se mova para trás. Este movimento excede, geralmente, os limites normais que é capaz de suportar o corpo humano. As vítimas deste tipo de acidente, apresentam geralmente lesão da coluna cervical.

Existe uma relação directa entre a localização da lesão e a perda das funções nas extremidades e essa relação baseia-se na distribuição dos nervos que se ramificam a partir da medula espinhal, embora cerca de 70% das lesões não atinjam a medula. Porém, 30% das lesões da coluna provocam lesões neurológicas. É por isso que a actuação do socorrista/montanheiro pode determinar a qualidade de vida do sinistrado após o acidente, ou seja, uma incorrecta actuação pode agravar a situação de forma irreversível.

O socorrista/montanheiro deverá suspeitar de lesão vertebromedular sempre que o sinistrado tenha sido vítima de:

. Acidente de mergulho

. Pancada

. Queda ou salto, de altura superior à sua

. Traumatismo acima das clavículas

. Lesões por soterramento

. Armas de fogo ou brancas

. Politraumatismo

. TCE e está consciente

. Traumatismo directo da coluna vertebral

. Electrocussão, por exemplo por um raio de trovoada

A gravidade das lesões vertebrais é fornecida pela possível associação de lesão medular. Cerca de 30% a 50% dos desvios secundários da coluna cervical advém de um mau reconhecimento de uma entorse grave.

Avaliação inicial

Explorar a nuca procurando crepitação ou dor, palpar as apófises espinosas das vértebras cervicais procurando alguma fractura existente. Deve-se suspeitar sempre de lesão, principalmente se houver dor ou estiver em coma.

Se for um traumatismo por cima da clavícula, a possibilidade de lesão cervical é maior. Deve-se analisar os défices motores e/ou sensitivos.

Como regra geral, assume-se que qualquer politraumatizado na montanha tem uma lesão da coluna cervical.

1º Tratamento

Imobilização:

O colar cervical é o elemento mais importante na imobilização espinhal, portanto, é o primeiro que se coloca no sinistrado. O tamanho correcto do colar não deve provocar flexão nem extensão do pescoço. Para o colocar, um socorrista segura a cabeça evitando a mobilização do pescoço enquanto o outro socorrista coloca o colar cervical, passando primeiro a língua por trás do pescoço ajustando-a de forma que o travessão fique na parte inferior do queixo.

Se não existir colar cervical, pode-se improvisar um, enrolando uma peça de roupa até se conseguir a espessura necessária. Passa-se a peça de roupa por debaixo do pescoço e os extremos cruzam-se na parte anterior do tórax colocando os antebraços do sinistrado de forma a este segurar os extremos, ou ainda mediante a utilização de uma revista ou conjunto de jornais dobrados, envolvidos por uma ligadura triangular, etc.

No caso de ser necessário remover o capacete, deve-se manter sempre tracção cervical.

Sistemas de transporte e imobilização da coluna vertebral específicos:

. Tala espinhal de Kendrick (KED) ou também chamado de colete de extracção.

. Placa espinhal larga: Plano rígido.

. Maca pluma: é uma maca que se pode abrir pela zona media e fechar-se em forma de tesoura, de tal modo que facilita a recolha de um ferido com a mínima movimentação.

. Maca coquille ou de vácuo: é uma maca de lona com pequenas bolas no seu interior, que se adapta à forma do corpo do sinistrado e de seguida com uma bomba própria retira-se o ar do seu interior provocando o aglotinamento das pequenas bolas até alcançar a rigidez suficiente para imobilizar o sinistrado.

Lesão da Medula Espinhal traumática

Sinais de suspeita:

O socorrista deve sempre suspeitar da existência de um traumatismo deste tipo em função, não só dos sinais e sintomas, como também do acidente ocorrido

. Sinais motores: Debilidade ou paralisia das extremidades e músculos do tronco.

. Sinais sensitivos: Alteração ou ausência de sensibilidade no tronco e nas extremidades.

. Sinais externos: Abrasões, lacerações ou deformidades na cabeça, pescoço e coluna.

. Dor: Sensibilidade dolorosa à palpação da coluna ou do pescoço.

Sinais e sintomas:

. Dor local permanente ou à palpação da coluna

. Parestesias: Formigueiros e dormência dos membros

. Insensibilidade à dor nas extremidades

. Paralisia: Hemiplegia flácida ou tetraplegia. Perda ou diminuição da força a nível de dois ou dos quatro membros.

. Lacerações e contusões a nível da coluna vertebral

. Incontinência fecal e de urinas

. Volvo: Obstrução intestinal, com cólica, provocada por torção ou nó num ponto do intestino

. Priapismo (erecção involuntária nos sinistrados de sexo masculino)

. Posição característica dos membros superiores

. Alterações dos sinais vitais

. Dispneia (as lesões a nível da C5 conduzem à paralisia dos músculos intercostais) ou paragem ventilatória (as lesões a nível ou acima da C4 evoluem para a paralisia diafragmática com consequente paragem ventilatória)

. Bradicardia relativa

. Hipotensão arterial

. Hipertermia: pele quente, rosada e seca

Actuação de emergência

. Qualquer sinistrado inconsciente, vitima de acidente, deverá ser considerado como tendo uma lesão vertebromedular.

. Qualquer sinistrado consciente, com sinais e sintomas de TCE, deverá ser considerado como tendo uma lesão vertebromedular.

. Verificar a segurança para o socorrista/montanheiro na área de intervenção.

. Assegurar as funções vitais e registar a evolução dos parâmetros vitais.

. Realizar observação detalhada do corpo do sinistrado, com particular relevo para:

- Mecanismo do trauma: queda casual, lipotimia, agressão, desporto, suicídio, arma de fogo, etc.

- Factores tóxicos acompanhantes: álcool, hipnóticos, ansiolíticos, psicoestimulantes, insulina, etc.

 - Se o sinistrado foi mexido (por quem?).

 - Se o sinistrado de moveu após o acidente

. Providenciar ajuda profissional e que promova a evacuação do sinistrado para um centro hospitalar.

. Impedir totalmente os movimentos do sinistrado.

- Seguir a regra: “primum non nocere” (primeiro que tudo não prejudicar). As vítimas da coluna vertebral não devem movimentar-se, excepto se houver perigo de vida no local onde se encontra a vítima (explosão, fogo, desabamento, etc) ou se é necessário iniciar manobras de SBV (matéria para um próximo artigo) ou controlar uma hemorragia grave.

- Antes de iniciar qualquer movimento do paciente deve fazer-se primeiro tracção da coluna seguida do alinhamento entre a cabeça, pescoço, nariz, umbigo e pés. A tracção é realizada pela aplicação da “chave polegar-indicador”. Nos sinistrados em decúbito, os polegares são colocados sobre o malar (osso par da face, que forma o esqueleto das “maçãs” do rosto) e os indicadores na zona occipital (nos sinistrados que estão sentados a “chave polegar-indicador” aplica-se inversamente, ou seja, os polegares apoiam no occipital e os indicadores sobre os malares), exercendo a força no sentido pés-cabeça.

. Manter constante a imobilização tracção e alinhamento da cabeça e coluna cervical e aplicar um colar cervical.

- No caso de se fazer um rolamento para decúbito dorsal, o colar cervical é aplicado após a execução da técnica.

. Avaliar, registar e vigiar sinais vitais.

. Prevenir o choque.

- Manter a vigilância constante.

- Cobrir o sinistrado com um lençol isotérmico.

. Posicionamento

- Sinistrado consciente em decúbito dorsal.

- Num sinistrado inconsciente deve-se assegurar a abertura da via aérea com elevação do maxilar inferior. Se os socorristas forem em número suficiente e estiverem bem treinados e coordenados, o sinistrado poderá ser colocado na posição lateral de segurança recomendada para lesões vertebromedulares (embora deva ser evitada). Em caso de dúvida, é sempre preferível seguir a regra de ouro: se não sabe (ou não se pode) não mexe.

. Levantamento e transporte:

- Levantar o sinistrado com recurso da maca em “colher” e sempre para cima de uma maca de vácuo, ou em alternativa, para cima de um plano rígido com imobilizadores de cabeça,

 ou na pior das hipóteses num plano duro improvisado fixando a cabeça com ligaduras e imobilizando esta também com algo improvisado (por exemplo uma bota rígida em cada lado da cabeça fixada com corda ou ligaduras).

- Sem maca em “colher”, o levantamento nunca deve ser realizado por menos do que 4 elementos no sinistrado adulto. Deve-se adoptar o método ponte IV ou coluna I (tema a abordar num futuro artigo). O socorrista com mais conhecimentos dessa técnica fica à cabeça do sinistrado, sendo responsável pela tracção e alinhamento desta, comandando toda a operação.

- O transporte do sinistrado deve ser realizado com muita calma e suavidade, evitando tropeções no terreno, pelo que se deve verificar cuidadosamente onde se colocam os pés de forma a evitar movimentos bruscos no sinistrado.

Tratamento médico:

. Inicialmente, administra-se uma pastilha de metilprednisolona 30 mg/kg dissolvidos em 100 cc de solução salina fisiológica a acontecer em 15 minutos.

. Aguardar um período de repouso de 45 minutos.

. Regime de manutenção: metilprednisolona 5,4 mg/kg/hora.

Acrescentar tratamento preventivo de hemorragia digestiva com omeprazol 20 mg diários.

O socorro a este tipo de sinistrados é extremamente perigoso, pelo facto que um pequeno movimento em falso poderá implicar a paralisação permanente ou até a morte do sinistrado. Pelo que voltamos a insistir para frequentarem um curso de primeiros socorros, de forma a aprender e praticar estas técnicas que podem salvar vidas, ou retirá-las se forem mal executadas.

Boas caminhadas